医保基金行业新规试行 商业保险市场成医疗新蓝海

2019年1-5月医保基金收入同比增长17.25%，医保基金支出增长21.38%，仍保持较快增长。医保基金是中国当前医疗卫生体制下主要的支付方，也是行业长期增速的核心来源。

医保基金行业新规试行

国家医保局发布《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》，统一医保结算清单数据采集标准。按照规范，医保结算清单数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。

据了解，医疗保障基金结算清单(简称“医保结算清单”)是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。

按照规范，医保结算清单数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。

基本信息数据指标主要用于定点医疗机构和患者的身份识别，包括清单流水号、定点医疗机构名称、定点医疗机构代码、医保结算等级、医保类型等;门诊慢特病诊疗信息数据指标主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗过程。住院诊疗信息数据指标主要反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息，包括住院医疗类型、入院途径、治疗类别等。

而最为重要的医疗付费信息数据指标，包含95项数据指标，主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。规范要求，医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。

商业保险市场成医疗新蓝海

虽然改革在提速，但目前医保还无法做到全国互通，这给医疗商业保险的创新提供了巨大空间。

“互联网有大量的用户数据，可以为每个用户打标签，建立电子病历，了解患者后续就医、买药的情况，判断用户是不是有较好的医药依从性。这些都是保险公司所需的精算根据，可以依此为一些特殊的病种设计特殊的保险产品。”一位互联网医疗保险公司高管如是说。

当前，医疗数据助力新型商业保险产品研发和精准销售，商保发展空间极其广阔。用互联网和科技的方法尝试进行健康管理，比如借助可穿戴设备随时监测每个人的生命体征变化，然后提醒用户用药、运动、饮食、就医等，如果患者的依从性好，那么患病率就会下降，从而有效控制保费。

专家表示，过去的医保只保障健康的客户，现在的医药商业险会针对特殊疾病设计特殊险种，为健康的客户、出险的客户及慢病的客户提供不同的产品和服务，进行个性化的健康管理，让健康客户少生病、不生病，让患病客户病情不恶化、得到有效治疗。保险不单单是从治疗的角度，而是从降低整体费用的角度来通盘考虑健康险控费，有助于实现医保体系、保险公司和广大客户的三方共赢。

以平安好医生为例，据公司业绩说明会披露，疫情期间访问量及用户数激增，APP新注册用户环比增长10倍，新增用户日均问诊量环比增长9倍。在政府医保对互联网诊疗补贴全面铺开之前，与商业保险合作及会员制是收入增长主要驱动。比如通过私人医生服务，用户与珠江人寿、北大方正人寿、平安人寿、民生保险等第三方保险公司合作，获得医疗保障。

显然，对于商业保险公司来说，疫情之下的互联网医疗为其转型提供了一个庞大的蓝海市场，充满着奇迹与可能性，险企能否把握住发展的需求，利用“互联网医疗+保险”创新出成功的商业模式，将是一场新的分层与较量。