管理专家信号灯失灵只是表层原因

部分管理专家从“7.23”事故反思现行高铁运营存在风险管理滞后等问题

“信号灯失灵”只是表层原因

□本报记者杜吟/文

“内部管理不严、人员培训不足、规章没有得到遵守、系统预警和安全设计不足。”8月1日，距离“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后一周时间，一些管理专家在接受记者采访时，从不同的角度反思了现行高铁运营中存在的一些管理问题，并提出了中肯的建议。在专家们看来，高铁快速发展背后的这些管理软肋，为高铁运营埋下了安全隐患。

全面质管不到位

“从质量管理的角度看，一些运行事故之所以会发生，通常是由于多个环节出现了问题。如流程管理混乱、专业人员培训不足、安全管理不到位，没有风险预警和防范等，都会引发事故。”8月1日，普罗维智质量管理专家胡楠在接受采访时主张，高铁管理应推行全面质量管理方法，避免重蹈覆辙。

按照全面质量管理的理论，影响产品质量的主要因素包括人员、机器、原料、方法、环境5个方面，简称“人、机、料、法、环”。具体到高铁运行管理，同样要做好这5个方面，才能确保高铁运行质量安全。所谓人，就是指现场工作人员，包括列车司乘人员、调度人员，甚至搬运工等；机，就是指生产中所使用的设备、工具等，比如列车司机控制的方向制动系统、刹车系统等；料，指各道工序需要的物料，包括列车运行过程中接受的各种信息、传递的各种信号等；法，指列车运行过程中所需遵循的各种规章制度如作业指导书等；环，是指为达到产品符合要求所需的工作环境，比如列车安全行驶中必需的避雷装置等。

但从媒体逐步披露的信息看，铁路部门在这些方面的管理存有很大的漏洞，“人、机、料、法、环”各个管理环节严重脱节。比如，雷击致使高铁部分系统瘫痪，就暴露出了“机、料、环”方面存在的设计或生产质量缺陷；而因雷电过强致使列车避雷装置受损，导致高技术设备如传递或接受信号系统失灵的情况下，当班工作人员却没有及时发现问题并启动人工信号等传统避险措施，则暴露了列车安全运行过程中“人、法”管理环节的脱臼。

BMGI管理公司大中华区副总裁孙旭群坦言，服务业管理不同于制造业，其中最大的差异就在于服务的“不可逆性”，也就是一旦出现了缺陷，大部分是无法如制造业那样进行返工的，这也是管理界一直强调服务业在质量安全方面要追求“一次就做对”的全面质管的初衷。

风险管理滞后

从目前有关方面公布的调查结果看，“7·23”高铁事故的发生是因为“信号灯失灵”所致。“如果这个结论确凿，目前高铁运行的高风险，显然直接来自于风险管理的滞后。”胡楠说。

风险管理是在对风险识别、估测、评价的基础上，优化组合各种风险管理技术，对风险实施有效的控制，妥善处理风险所致的结果，以最小的成本达到最大的安全保障。

6～10公里之内的“自动停止装置”、“无缝链接”的通信系统、高性能的防电击系统，高铁上的这些先进高科技装备让许多人相信：在一道一道的保险机制护航下，高铁绝对有着一流的“防止追尾系统”。但现实的灾难却让人们的经验管理常识不堪一击。在人们希望没有风险的时候，“7·23”高铁事故悲剧发生了。这是为什么呢？

据孙旭群介绍，在管理领域有一个“墨菲定律”，它的主旨内容是因为过度自信经验而失去风险意识，致使事故频发。比如美国当年“挑战者号”的空中爆炸事故，就是一个典型的“墨菲定律”现象。而要避免它，就要心中长存风险意识，随时采取防险措施。质量管理领域许多有效的风险管控工具，高铁管理系统都可以借鉴，典型的如“故障模式和故障影响分析”方法，它能对各种风险进行评价、分析，以便在现有技术的基础上消除这些风险，或将这些风险减小到可接受的水平，并确保风险预防机制对人为因素的依赖。

日本高铁是风险管理的典范。同德国高铁曾发生过的事故相比，日本新干线至今仍保持安全运行状态。主要原因就在于风险管理做得很好，一直是以“提前防错”的零事故作为核心价值，并将这个价值一直贯彻到组织的各个层级及相关人员的思维中。

“中国高铁的里程数之大、班次之密集，难免存在失误的概率。特别是现在，高铁各方面管理还不完善，有关法律法规、标准规范、管理制度、人员素质等还处在逐步提高阶段，跟不上高铁运行现状，更需要加强风险管理，提前防错，才能保证高铁万无一失。”孙旭群强调。

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